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予めご記入いただきますとご来院の際にスムーズにご案内することができます。
後日改めてご記入することも可能です。詳しくは、ご予約確認メールをご覧ください。

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今までに美容施術(美容整形外科等の医院、脱毛サロン、エステ等その他病院以外での施術も広く含む)を受けたことはございますか?

「はい」と回答された方は具体的な施術病院・施術内容・施術時期をご記載ください。
その際に美容施術で健康上、身体上等のトラブルが起こったご経験がある場合、詳しくご記載ください。

現在服用中のお薬がある場合ご記載ください。

現在治療中もしくは過去に治療を受けたことのある病気、ならびにアレルギーがある場合ご記載ください。

女性の方はご回答ください。
妊娠している、または妊娠の可能性はありますか?
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