原発性腋窩多汗症と脇ボトックスについて

先日原発性腋窩多汗症に対する新薬が発表されました。
クリニックでの多汗症治療といえば、脇ボトックス注射が代表的ですが、多くの方がお悩みの症状に対し、新薬が開発されたとのことで期待を寄せています。

そもそも多汗症とは？

多汗症には全身に汗が増加する全身性多汗症と体の一部に汗が増える局所多汗症があります。
全身性多汗症には特に原因のない原発性と感染症、内分泌代謝異常や神経疾患に合併するものがあります。
局所多汗症も原因のわからない原発性と外傷や腫瘍などの神経障害による局所性多汗症があります
原発性局所多汗症では手のひら、足のうらや脇という限局した部位から両側に過剰な発汗を認める疾患です。

平成21年度の特発性局所多汗症研究班（班長：横関博雄）がまとめた全国疫学調査で、原発性手掌多汗症患者さんの有病率は人口の約5.3％と極めて高い割合であることがわかりました。
さらにそのうち、医療機関へかかる割合は1割以下である事から、治療されていない患者さんが多い事も判明いたしました。
これらの患者さんに対して、今後医療機関からのアプローチが是非とも必要でしょう。

発汗を促す交感神経が人よりも興奮しやすいのではないかともいわれていますが、まだはっきりしたことはわかっておりません。
海外では多汗症患者で60～65％に家族内に同じような症状の人がいた（家族内発症）との報告や遺伝形式が常染色体優性遺伝が疑われるとの報告があります。
日本では重症の多汗症患者の家族内発症がみられる家系での遺伝子分析で原因遺伝子の存在が示唆されています。

幼少児期ないし思春期頃に発症し、手のひら、足のうらは精神的緊張により多量の発汗がみられます。重度の例では時にしたたり落ちる程の発汗がみられ、手、足は絶えず湿って指先が冷たく、紫色調を帯びていることがあります。この様な湿った手足はあせもができて表皮がめくれたり、カビや細菌の感染を起こしやすいです。昼間（10時～18時）に汗が多いですが、睡眠中の発汗は停止します。
また腋窩多汗症は精神的緊張や温熱刺激によって左右対称性に脇の下に多汗がみられ、下着やシャツにしみができる程です。手足の多汗を伴っていることもあります。

人の汗腺にはエクリン腺とアポクリン腺があり、エクリン腺はほぼ全身にあって温熱刺激や精神的緊張によって発汗します。
一方アポクリン腺は腋窩や外陰部に分布し、思春期になると性ホルモンの影響で分泌が多くなります。ワキガのにおいのもとはアポクリン腺の汗の中の脂肪酸が皮膚の表面の細菌によって分解され、3メチル2へキセノイン酸がにおうといわれています。ワキガの人はアポクリン腺が大きくて、その数も多く分泌量が多い傾向があります。
ワキガは優性遺伝し、親子ともに現れる事が多いですが、日本人などの黄色人種ではその頻度は約10％にすぎません。白人や黒人ではほとんどの人に多少ともワキガがあります。ワキガの予防は皮膚表面の細菌を減らすため、洗浄などでいつも腋を清潔に保つ必要があります。

従来の治療法に関して原発性局所多汗症診療ガイドラインではエビデンスレベルに基づき、診療アルゴリズムが作られております。
それによると塩化アルミニウムの単純外用/密封療法は手のひら、足の裏に対して第1選択で、腋窩については単純外用で有効です。
副作用としては刺激性皮膚炎があるものの、治療の休止やステロイド外用といったことで対処できます。
イオントフォレーシスは、手のひら、足の裏には有効な治療法で塩化アルミニウム外用療法と同じく第一選択の治療法です。
第2選択の療法は腋窩、手のひら、足の裏全てにA型ボツリヌス毒素の局所注射療法です。
ボツリヌス毒素局注療法は、腋窩に対して欧米では非常に推奨度の高い治療ですが、日本においては現時点で保険適応外であります。手のひら、足の裏には欧米でも保険適応にはなっていません。その理由として、施術の際の疼痛コントロール法、重症度に応じた投与単位数に決まった見解がまだ十分得られていないことが挙げられます。
第3選択療法は、手のひらの多汗症のみ内視鏡的胸部神経遮断術（ETS）があります。ETSは手のひらの多汗症に対して他の治療法で効果がない場合適応となりますが、手のひら以外からの多汗（代償性発汗）をはじめとした合併症の対策が必要です。
この他に、併用療法として神経ブロック、および内服療法などがあります。

ボツリヌス菌毒素はボツリヌス菌が産生する神経毒素でA～G型の7種があり、この中でA型ボツリヌス毒素は最も効率よく交感神経から発汗の指令をだすアセチルコリンを抑制します。投与量が少ないと効果が弱いので、重症度にあわせた投与量が必要です。
また、ここで注意したいのが、ボツリヌス毒素局注療法（通称ボトックス）は、エクリン腺から出る汗を抑えるのに有効です。
ワキガの原因である、アポクリン汗腺から出る汗に対しては効果がありません。しかし、汗の量を抑えることができるため汗の分泌が減ることで、ニオイを軽減することができます。汗腺を取り除くわけではないので、効果は永続的なものではありませんが、約6ヶ月、汗の量を抑えることが可能です。

ここまで、多汗症とその治療法についてご紹介していきました。
ここからは当院でも行っている脇汗の治療に注目してお話させていただきます。

●原発性腋窩多汗症とは
温熱や精神的負荷の有無にかかわらず、腋窩に大量の発汗を生じ、衣服の選択が制限される、頻繁な衣服の交換やシャワーが必要になるなど、日常生活に支障をきたす疾患をいいます。

治療法として前述した通り、塩化アルミニウムや脇へのボツリヌストキシンの注射などがございます。
そして、この秋、保険適応の薬としては初めてのエクロックゲル5％が2020年11月26日に発売されることになりました。
。

原発性局所多汗症診療ガイドラインでは、第一選択が塩化アルミニウムの外用療法とされています。
しかし、塩化アルミニウムは保険診療の適応ではなく、現場では本疾患に対する新しい外用薬が望まれていました。

エクリン汗腺は交換神経により調整されており、アセチルコリンがエクリン汗腺のムスカリン受容体にサブタイプ3（M3) を刺激することにより、発汗を誘発すると考えられています。
エクロックゲルの有効成分である、ソフピロニウム臭化物は抗コリン作用を有する新規化合物であり、M3を介したコリン作動性反応を阻害することで発汗を抑制します。

多汗症の重症度分類として以下の分類がございます。
●重症度分類（HDSS)
　(1)まったく気付かない、邪魔にならない。
　(2)我慢できる、たまに邪魔になる。
　(3)どうにか耐えられる、しばしば邪魔になる。
　(4)耐えがたい、いつも邪魔になる。
　このうち(3)、(4)を重症の指標にしている。

エクロックゲルは分類の3.4に該当する場合にのみ適応となります。
つまり、日常生活に支障をきたすレベルのことを指します。

エクロックゲルは、塩化アルミニウムとボトックス治療の間くらいの治療と捉えていただければと思います。

当院では原発性局所多汗症に対して、ボツリヌストキシン局注治療（通称、ボトックス）を行っております。

そもそも、なぜボツリヌス毒素（ボツリヌストキシン）が汗やしわに作用するかと言うと…
ボツリヌストキシンは神経伝達物質であるアセチルコリンの働きを抑制します。
アセチルコリンは一般的な神経伝達物質であり、平滑筋や横紋筋を刺激し、筋肉を動かしたり、また汗腺のような腺を刺激し分泌します。
ボツリヌストキシンを摂取、若しくは注射されると、人体組織内で拡散し、神経筋接合部や神経腺結合部のシナプス前終末に選択的かつ非逆行性に結合し、アセチルコリンの分泌に重要な特定の膜タンパクを分断することにより、効果を発揮します。

塩化アルミニウム、脇ボトックスについては、先ほど説明させていただきましたが、
日本では多汗症に対するボトックス治療は、保険適応外となるため、自由診療を行なっているクリニックでしかボトックス治療を行うことができません。

●脇ボトックスの適応がある方
・原発性腋窩多汗症
・切らずに治療したいという方
・ニオイや汗が気になる方
・短期間だけニオイや汗を抑えたい方

多汗症ではなくても、暑い夏になる前にこの施術を受けられると、Tシャツの汗じみを気にすることなく着用いただけ快適にお過ごしいただけます。

当院では、ボトックスの際、麻酔クリームを塗布、クーリングしながら施術を行います。
また、極細の針を使い、工夫して注射することで痛みの軽減に努めています。

治療時間は5分程度となっておりますので、お忙しい方にも受けていただきやすい治療となっております。

日常生活に支障を来たすほとではなくても、汗にお困りの方はいらっしゃると思います。
特に夏場はグレーのTシャツが着られない、汗じみは不潔なイメージで嫌だ。などのお声もよくお聞きします。

今まで医療機関に受診することに抵抗のあった方、汗でお困りの方、夏場だけ気になる方、
ぜひイークリニック麻布までお問い合わせくださいませ。

患者様にあった治療法をご提案させていただきます。


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